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自我伤害行为筛选量表

[日期:2017-02-06]   来源:洛阳市兰若心理咨询中心  作者:洛阳心理咨询   阅读:1623次[字体: ]
使用筛选量表不必利用晤谈,只需将平时对孩子外在行为的观察加以记录、评量即可。
    这份量表是希望能找出那些行为表现是需要及时注意的问题,以预防将来不幸事件的发生。
    请您根据您所知该生「最近一个月」的情况仔细作答,如果有下列情况发生,则在「是」的框
    框内打勾;如果没有则在「否」的框框内打勾。
 
一、忧郁、孤独
(一)情绪状况---主要描述该生情绪低落、孤单、或不安等
                                                             是         否
1.这孩子是否情绪低落郁闷                     □         □
2.这孩子是否会哭泣或想哭泣                   □         □
3.这孩子是否变得不安,无法静下来             □         □
4.这孩子是否感到非常的寂寞、孤独             □         □
(二)行为状态---主要描述该生行为的变化,例如常做的事不做了,别人排斥他,犹豫不决
      等
                                            是         否
          5.这孩子是否会无缘无故地觉得身体疲劳         □         □
          6.这孩子是否变得犹豫不决                     □         □
          7.这孩子是否不想做他以前常做的事             □         □
          8.这孩子是否头脑变得不像以前那样清楚         □         □
          9.这孩子是否觉得他的烦恼无人可以倾诉         □         □
          10.这孩子是否觉得别人对他冷淡或排斥他        □         □
(三)无助、无望
                                            是         否
          11.这孩子是否觉得将来没有希望                □         □
          12.这孩子是否觉得自己很渺小、很不重要        □         □
          13.这孩子是否觉得无助、惊慌、不知道该怎么办 □         □
             才好
二、攻击、违纪
(一)攻击部份
情绪状态---主要描述该生的「生气」情绪
                                            是         否
1.这孩子是否脾气暴躁                         □         □
2.这孩子是否情绪变化大                       □         □
 
行为状态---主要描述该生的「生气」等外显行为
                                            是         否
          3.这孩子是否常与别人顶嘴                     □         □
          4.这孩子是否常打架                           □         □
          5.这孩子是否喜欢骂人和说脏话                 □         □
          6.这孩子是否喜欢嘲笑或欺侮人                □         □
          7.这孩子是否曾攻击或恐吓别人                 □         □
 
          个性状态
                                                      是         否
          8.这孩子是否善妒或多疑                       □         □
          9.这孩子是否没有内疚感或责任感               □         □
(二)违纪部份
不当行为
                                            是         否
10.这孩子是否会破坏别人或自己的东西          □         □
11.这孩子是否爱说谎或欺骗别人                □         □
违反校规                                   
                                            是        否
12.这孩子是否在学校不守规矩、喜欢干扰别的同 □         □
 学或破坏教室秩序                        
13.这孩子是否曾逃学、逃家                    □         □
 
三、行为改变(包括请假、旷课)、意外事件
(一)个人行为习惯的改变
                                            是         否
           1.这孩子是否变得较安静                      □         □
           2.这孩子是否变得较好动                      □         □
           3.这孩子是否较易忽视危险或容易冒险          □         □
(二)在学行为的改变
                                            是         否
 4.这孩子是否较常旷课                        □         □
 5.这孩子是否怕上学                          □         □
 6.这孩子是否想要休学                        □         □
(三)请假、生病或意外事件的发生
                                                   是         否
        7.这孩子是否请假过多                        □         □
        8.这孩子是否经常发生意外事故                □         □
        9.这孩子是否经常生病或感到身体不舒服        □         □
 
四、自残、自杀
(一)自我伤害的行为或念头的发生
                                                   是         否
        1.这孩子是否有伤害自己的行为                □         □
        2.这孩子是否在作文或游戏中表现出想死的念头 □         □
        3.这孩子是否曾想过要自杀                    □         □
        4.这孩子是否曾表示要以伤害自己的方法对某人 □         □
          或家人报复
(二)讨论或使用过自杀的方法
                                                   是         否
        5.这孩子是否曾使用酒精、药物或安非他命等具 □         □
          伤害性的物质
        6.这孩子是否曾讨论自杀的方法                □         □
 
五、退缩与自我批评
(一)退缩部份
个性状态---主要描述该生是否在个性上比较孤独
                                                   是         否
 1.这孩子是否较喜欢独处                      □         □
 2.这孩子是否较冷漠、退缩                    □         □
人际关系状态---主要描述该生与他人相处的困难 
                                            是         否
 3.这孩子是否与别人在一起时就觉得不自在      □         □
 4.这孩子是否不曾说出自己的困难或问题        □         □
行为状态---主要描述该生是否过度守规矩
                                            是         否
 5.这孩子是否过度守规矩                      □         □
 
(二)自我批评
怕做错事的感觉
                                           是         否
6.这孩子是否会因一些不好的事发生而责怪自己   □         □
7.这孩子是否常害怕做错事情                   □         □
批评自己愚笨
                                            是         否
8.这孩子是否缺乏自信心、感到自卑             □         □
9.这孩子是否感到自己笨拙                    □         □
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
学生背景资料
    姓名                    出生日期                   就读学校
    年级                    班级                       座号
 
下面的问题是有关这位同学的情况,请把适当的号码填在左边的方格。
□1.该生的性别是:
(1)男
(2)女
□2.该生现在是就读:
(1)国小
(2)国中
(3)高中
(4)高职
□3.与其它同学比较起来,该生的成绩如何?
(1)优于多数同学
(2)中等以上
(3)中等
(4)中等以下
(5)很差
□4.该生父母的婚姻状况为:
(1)结婚
(2)分居
(3)离婚
(4)父亲或母亲长期离家
(5)父亲或母亲死亡
□5-1目前以父亲身份管教或照顾该生的人是谁?
(1)该生的亲生父亲,目前与该生同住
(2)该生的亲生父亲,但目前并没有与该生同住
(3)该生的伯叔,或其它亲戚(如舅父,堂兄)
(4)该生的继父
(5)该生的养父
(6)该生的祖父
(7)其它的成年人
(8)没有
□5-2 他(即5-1的选项)的教育度程度是:
(1)国小
(2)国中
(3)高中(职)
(4)大专以上
 
 
 
5-3 他(即5-1的选项)是否有下列的情形(请打勾,可多选):
□酗酒
    □精神病
□智能不足
 □脾气暴躁
    □忧郁症
    □疑心重
    □暴力倾向
    □曾自杀过
5-4 他(即5-1的选项)对该生的管教态度是(请打勾,可多选):
    □过度保护
    □过度严厉
    □期望太高
    □经常体罚
    □漠不关心
    □没有上面所说的情形
□6-1目前以母亲的身份管教或照顾该生的人是谁?
(1)该生的亲生母亲,目前与该生同住
(2)该生的亲生母亲,但目前并没有与该生同住
(3)该生的姑姑、阿姨、或其它亲戚(如表姑、表姐)
(4)该生的继母
(5)该生的养母
(6)该生的祖母
(7)其它的成年人
(8)没有
□6-2 她(即6-1的选项)的教育程度是:
(1)国小
(2)国中
(3)高中(职)
(4)大专以上
 6-3 她(即6-1的选项)是否有下列的情形(请打勾,可多选):
 □酗酒
      □精神病
 □智能不足
    □脾气暴躁
      □忧郁症
      □疑心重
      □暴力倾向
      □曾自杀过
6-4 她(即6-1的选项)对该生的管教态度是(请打勾,可多选):
      □过度保护
      □过度严厉
      □期望太高
      □经常体罚
      □漠不关心
     □没有上面所说的情形
□7.该生在家中的排行(可多选)
(1)独生子女
(2)老大
(3)老么
(4)老二
(5)老三
(6)其它


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